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劳动能力鉴定中无晶体眼的视觉功能评价
日期:2013-7-26


孙岩 程时和 涂丽芳 陈倚平 李镜辉


(广东康怡司法鉴定中心,广东 东莞 523047)


 摘要:无晶体眼的视觉功能的评价,是劳动鉴定中最常遇见的问题,准确评价无晶体眼的视觉功能障碍程度,有利于鉴定结论的科学性和客观性。无晶体眼不仅影响到视力,亦影响到视野,引起视野的缺损。单眼无晶体者较双眼视力对称性降低更易引起立体视锐度的损害。本文总结多年劳动能力中涉及视觉功能障碍鉴定实践,紧紧把握“依视力递减受损百分比进行比较”这个关键,利用改进的对比相乘法对无晶体眼的视觉功能进行有效评价。


关键词:无晶体眼;视觉功能;评价方法


Appraisal of work capacity in aphakic eyes visual function evaluation


SUN Yan,CHENG Shi-he,TU Li-fang,CHEN Yi-ping,LI Jing-hui


(Guangdong Kang Yi judicial identification center, Dongguan 523047,china)


Abstract: the aphakic eyes visual function assessment, is the identification of the most common problems, accurate evaluation of aphakic eye visual impairment level, facilitates the identification of scientific and objective conclusion. Aphakia affects not only the vision, it also affects vision, causing visual defect. Monocular aphakia than binocular visual symmetry lowering caused more stereoacuity damage. This paper summed up years of labor ability involved in visual dysfunction appraisal practice, firmly grasp the " vision impaired by decreasing percentages were compared ." this key, using the improved contrast of multiplication of aphakia visual function carries on the effective appraisal.


Key words: aphakic eyes;visual function;evaluation method

               

在劳动能力鉴定标准GB/T16180-2006《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》(2007年5月1日施行,以下简称GB/T16180-2006)附录A9中提出了对无晶体眼的视觉功能的评价方法。在1996年的《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残程度鉴定(GB/T16180-1996)》标准中就提到了同样问题,新能力鉴定标准劳动仍然把这个问题列出来,可见在职工工伤评残中对伤后无晶体眼的视觉及视力评价问题的重要性。在《人体损伤程度鉴定标准》中亦将此表列入,作为视觉障碍评价的一个依据。在其他的伤残鉴定标准如《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB 18667-2002)中并未提及这个问题。在人民法院审理人身伤害案件时,关于“严重致残”、“残疾”往往法医工作者都是参照职工工伤标准来确定的。所以,我们要正确适用标准和对无晶体眼伤者的实际伤情作出正确评价。


1  晶状体结构和作用


人的眼睛近似球形。眼球包括眼球壁、内容物、神经、血管等组织。晶状体由晶体囊、晶体上皮、晶体纤维和悬韧带组成。晶状体是眼球中重要的屈光间质之一,也是唯一具有调节能力的屈光间质。晶状体为一个双凸面透明组织,前面的曲率半径约10mm,后面的约6mm,富有弹性。晶状体的直径约9mm,厚约4~5mm,前后两面交界处称为赤道部,两面的顶点分别称为晶状体前极、后极,被悬韧带固定悬挂在虹膜之后玻璃体之前。晶状体就像照相机里的镜头一样,对光线有屈光作用,同时也能滤去一部分紫外线,保护视网膜,但它最重要的作用是通过睫状肌的收缩或松弛改变屈光度,使看远或看近时眼球聚光的焦点都能准确地落在视网膜上。如果晶体由于各种原因造成其部分或全部混浊,则发生白内障。


2  无晶体眼的理论


2.1无晶体眼的概念


因外伤或手术而失去晶状体的眼称为无晶状体眼,在GB/T16180


-2006附录C4.12中对无晶体眼的表述是“白内障摘除未能植入人工晶体者,谓无晶体眼”。


2.2无晶体眼形成的原因


眼前段结构常因严重的眼外伤或外伤后处理不当,造成虹膜广泛前后粘连、角膜斑翳、瞳孔变形、前房深浅不一、房角粘连、瞳孔区机化膜残留、玻璃体嵌、眼底损伤等复杂的眼形态改变以及其他非医源性原因,使外伤性白内障摘除术后人工晶状体植入发生困难,不宜进行人工晶状体植入术。


2.3无晶体眼对视觉的影响


单眼无晶体眼患者, 视中枢不能将来自两眼大小不等的物像融合为一, 难以形成双眼视觉,且视野缩小亦影响双眼视觉的建立。无晶体眼虽然视觉信息能传入视中枢, 但由于明显的屈光参差, 双眼视力不等, 双眼物像大小不一等因素, 患者难以获得良好的立体视觉[1]。国内王利华等[2]采用在眼前加不同透明度的遮盖膜的方法, 人为地使单、双眼视力逐行降低, 对正常受试者进行立体视锐度的测定, 结果表明立体视锐度随单眼视力下降而下降, 单眼视力降低较双眼视力对称性降低更易引起立体视锐度的损害。


同时,无晶体眼亦影响到视野,引起视野的缺损。


3  无晶体眼的视觉评价方法探讨


在GB/T16180-2006中有关对无晶体眼的视觉损伤程度评价的表述为:因工伤或职业病导致眼晶体摘除,除了导致视力障碍外,还分别影响到患者的视野及立体视觉功能。因此,对无晶体眼中心视力(矫正后)的有效值的计算要低于正常晶体眼,计算方法可根据无晶体眼的只数和无晶体眼分别进行视力最佳矫正(包括戴眼镜或触镜和植入人工晶体)后,与正常晶体眼,依视力递减受损百分比进行比较来确定无晶体眼视觉障碍的程度。(见附录A9中的表A.2)在开展评残鉴定时,应在确定无晶体眼中心视力的实际有效值之后,分别套入“标准”的实际级别。

A.2无晶体眼视觉损伤程度评价参考表

视力

无晶体眼中心视力有效值百分比

晶体眼

单眼无晶体

双眼无晶体

1.2

100

50

75

1.0

100

50

75

0.8

95

47

71

0.6

90

45

67

0.5

85

42

64

0.4

75

37

56

0.3

65

32

49

0.25

60

30

45

0.20

50

25

37

0.15

40

20

30

0.12

30

22

0.1

20

 

怎样对无晶体眼的视觉损伤程度进行评价呢?国内郭兵等[3]、陈良俊等[4]、陈晓刚等[5]曾对此作过报道。


3.1先来偿试两种无晶体眼中心视力的评价方法:


3.1.1一是直接法。如果直接进行比较,那么按此方法计算,当单眼无晶体矫正视力在0.2-1.2时,中心视力有效值百分比在25%-50%,与第2栏中的晶体眼的有效值百分比相对应,其中心视力有效值在0.1(不包括0.1)-0.20之间,假设另一眼视力是正常的,按照GB/T16180-2006八级25条,单眼无晶体矫正视力在0.2-1.2时伤残等级都为八级。再看双眼无晶体的情况,当双眼无晶体矫正视力在0.4-1.2时,中心视力有效值百分比在56%-75%,其中心视力有效值都在0.2(不包括0.2)-0.4之间,假设另一眼矫正视力是正常的,按照GB/T16180-2006八级26条,均为八级伤残,这显然是不合理的,视力受损差大,但是级别却没有变化。


3.1.2二是相乘法。如果用直接相乘法,从表中可以看出,当矫正视力在0.8时, 晶体眼视力有效值百分比是95%,单眼无晶体的视力有效值百分比是47%,双眼无晶体的视力有效值百分比是71%。有人曾用此矫正视力值直接与单眼无晶体和双眼无晶体的视力有效值相乘得出无晶体眼相对晶体眼的视力值,单眼无晶体为0.8×47%=0.376,双眼无晶体时两眼矫正视力为0.8时,两眼为0.8×71%=0.568,都为十级残,似乎符合了“对无晶体眼中心视力(矫正后)的有效值的计算要低于正常晶体眼”的含义。这种方法还有它的不足之处,但此方法己趋于合理。


3.1.3三是对比相乘法。在我们多年的职工工伤评残中,我们认为要确定无晶体眼视觉障碍的程度,首先正确理解表A9。不难看出,表格的第1栏是正常的矫正视力值,第2栏是晶体眼在视力受损时矫正视力达到第一栏某个值时的视力有效值百分比,第3栏是单眼无晶体矫正视力达到第一栏某个值时中心视力有效值百分比。第4栏是双眼无晶体矫正视力达到第一栏某个值时中心视力有效值百分比。其次要把握“依视力递减受损百分比进行比较”这个关键,来正确评价无晶体眼的视觉障碍程度。无晶体眼矫正视力在0.8以下时,与其矫正视力相同的正常晶体眼的视力有效值百分比并不是百分之百,而是晶体眼在此矫正视力值时的中心有效视力百分比。正确理解了这个表的含义,在相乘法的基础上,计算无晶体眼的有效视力值应用以下公式计算为宜:


A:无晶体眼视力有效值


B:某矫正视力值


B1:此矫正视力值时的无晶体眼中心视力有效值百分比


B2:此矫正视力值时正常晶体眼的中心视力有效值百分比


          B1


A=B×—


          B2


例如:如单眼无晶体矫正视力为0.8时,与其矫正视力相同的正常晶体眼视力有效值百分比是95%,无晶体眼的中心视力有效值是百分比47%,利用两个百分比进行比较,那么这个无晶体眼的有效视力应这样计算:0.8×47/95=0.395。又如双眼无晶体,一眼矫正视力为0.6,另一眼矫正视力为0.4,矫正视为0.6时,正常晶体眼视力有效值百分比是90%,双眼无晶体的视力有效值百分比是67%,矫正视力为0.4时,正常晶体眼视力有效值百分比是75%,双眼无晶体的视力有效值百分比是56%,按此方法计算,双眼视力的有效视力分别为0.6×67/90=0.447和0.4×56/75=0.299。


根据此对比法计算,进行无晶体眼的视觉评价,单眼无晶体和双眼无晶体眼的中心视力实际有效值(小数点后三位)

如下表(表1):


无晶体眼中心视力实际有效值

矫正视力值

单眼无晶体

双眼无晶体

1.2

0.6

0.9

1.0

0.5

0.75

0.8

0.395

0.597

0.6

0.3

0.447

0.5

  0.252

0.376

0.4

  0.197

0.299

0.3

  0.147

0.226

0.25

  0.125

0.188

0.2

0.1

0.148

0.15

  0.075

0.113

0.12

0.088

0.1


应用此种方法对无晶体眼的视觉障碍评价是比较客观的,符合GB/T16180-2006 中“对无晶体眼中心视力(矫正后)的有效值的计算要低于正常晶体眼”条文的内涵。

案例1:张××,女,26岁,于2006 年3月20日在工作中被打扣机弹出的钮扣碎片击伤右眼,造成角膜穿通伤。2006年5月10日检查见:右眼有角膜穿通伤痕,晶体混浊,眼底窥不进。于2006年5月15日行右眼白内障摘除术,由于右眼葡萄膜炎未进行人工晶体植入。2006年9月25日进行工伤评残,检查:右眼矫正视力0.5,角膜白斑,按比较法计算此伤眼中心视力有效值为0.5×42/85=0.252,参照GB/T16180-2006九级27条,伤残等级为九级。

案例2:步×,男,38岁,2007年1月3日,因在切割铁管时小氧气瓶爆炸,致双眼损伤。查体:双眼睑肿胀,玻璃体出血,双眼视物不清。2007年3月6日检查见:左眼矫正视力0.8,右眼矫正视力0.4,双眼晶状体混浊,眼底不清,虹膜粘连。因工厂不给钱治疗,未植入人工晶体。现因诉讼需要,申请按GB/T16180-2006标准评残。2007年7月28日经检查见:左眼矫正视力0.5,右眼矫正视力0.4,按照比较法计算,其双眼中心视力有效值分别为0.376和0.299,参照GB/T16180-2006八级26条及C3.10规定,伤残等级为八级。


 [1] 徐广第.眼科屈光学[J] .军事医学科学出版社.第四版,北京:2005


[2] 王利华,龚鹏基.视锐度降低对立体视锐度的影响[J ]. 中华眼科志,1990,26 (3) :761


[3] 郭兵,崔建华,顾玉林无晶体眼视觉功能评价及法医学意义[J] .法医学杂志, 2005(2):53


[4] 陈良俊,潘永久.无晶体眼视觉功能评价及伤残鉴定方法分析[J].法律与医学杂志.1998,5(4):163.


[5] 陈晓刚, 邓振华, 易旭夫.无晶体眼视觉功能障碍的评价[J] .中国司法鉴定,2005

   

作者孙岩,发表时间2013.3,《中国司法鉴定杂志》2013年第2期